患者女，45岁。双手和膝关节肿痛伴晨僵1年。体检：肘部可及皮下结节，质硬，无触痛。诊断首先考虑（）

• A、系统性硬化症
• B、骨关节炎
• C、痛风
• D、类风湿关节炎
• E、风湿性关节炎